青冈县民主社区卫生服务中心，是年医院转制为社区卫生服务中心的，主要承担辖区居民的基本医疗、预防保健和公共卫生服务。同时，在青冈县推进“医养结合”养老服务工作中，采取“派驻医疗服务”模式为县老年服务中心和昌盛养护院两家公办养老机构名老人提供医疗保健服务。中心现有医护人员53人，其中医生27人、护士17人、公共卫生科9人，具有中级以上职称的26人。

年以来，我们借助“医养结合”养老服务平台，以推进公办养老机构老年人签约服务为重点，不断强化优质服务，健全制度机制，扎实推进老年人家庭医生签约服务工作，使他们充分享受了签约服务带来的公益阳光，老人幸福感和获得感明显增强。

一、完善服务架构，打造老年人签约服务平台

一是建立组织架构。医院改革和基本公共卫生服务工作，中心成立了由主任、副主任、医护人员和公共卫生科人员组成的家庭医生签约服务领导小组，负责对中心签约服务工作的组织领导和协调指挥。制定了《民主社区卫生服务中心签约服务实施方案》、《民主社区卫生服务中心老年人签约服务实施方案》和《民主社区卫生服务中心签约服务绩效考核实施方案》，明确了签约服务工作任务、工作目标和服务方式。加强与县卫生计生、医保、财政、物价等部门的沟通协调，联动做好家庭医生配备、医保支付、服务价格等政策的落实。针对养老机构的老年人群的实际情况，领导小组建立了定期例会制度，定期开展业务学习，定期布置工作任务，定期研究工作推进措施，为促进签约服务扎实开展提供了有力的组织保证。

二是健全服务体系。年1月，经青冈县县政府批准并投资对民主社区卫生服务中心进行移址改造，中心业务用房由原来的多平方米增加到移址改造后的多平方米，设有中医科、妇幼保健、皮肤科、肛肠科、口腔科等特色科室8个，不仅使社区服务机构布局更加合理，也为服务社区居民提供了更多便利条件。同年7月，中心派驻青冈中心养护院的医护工作室正式成立，面积余平米，派驻医护人员14名，设有观察室及住院病区，观察及住院床位28张，并在养护院3个居养楼设置了家庭医生工作站，由县政府出资统一配备全自动生化分析仪、24小时心电记录分析仪、彩超、心脏除颤器等新设备，并购进了成套的康复训练设备。

三是组建家庭医生签约服务团队。中心按照签约服务总体要求，结合基本公共卫生服务项目实施，由医师、护士、公卫人员组建了10个家庭医生服务团队，负责辖区居民的签约服务工作。中心医院派驻的医联体医生负责为团队提供技术支持和业务指导。结合社区卫生服务中心实际，制定了《家庭医生服务团队开展签约服务工作实施细则》，明确了家庭医生及团队成员的职责任务、服务方式和工作流程。按照公共卫生重点人群规范管理要求，还专门建立了老年人健康管理小组、慢病管理小组、妇幼保健小组、重症精神病、结核病管理等5个小组，分别负责各个重点人群的健康管理和签约服务。截止年底，65岁及以上老年人签约人、签约率52%，两家养老机构老人签约人、签约率%；高血压患者签约人、签约率55%；糖尿病患者签约人、签约率63%；重症精神病患者签约人数人，签约率95%；在管结核病签约人数17人，签约率70%。

二、创新服务模式，提升老年人签约服务质效

一是分工包项模式。为提高养护院老年人签约服务成效，针对中心人员有限，医护人员都有基本医疗及公卫服务双重工作任务的实际，建立了老年人家庭医生签约服务团队成员分工包项责任制。明确了每个团队家庭医生是签约服务的第一责任人，负责团队成员的任务分配和管理以及与老年人签订服务协议，制定并落实治疗方案；每个团队成员按照责任分工协助家庭医生落实签约服务各项工作任务；医院医师，负责指导带教家庭医生明确老年患者病情诊断和制定治疗方案。这种分工包项模式的实行，使家庭医生团队为老年人服务的任务更明确、责任更清晰了。

二是活化健康教育模式。针对老年人接受能力有限的实际，家庭医生团队采取讲故事、情景趣味宣教等方式，定期为老人讲解健康保健常识，普及健康知识，帮助老人养成良好的生活习惯和生活方式，尽量少得病或不得病，从而提高老人健康素养，最大限度实现疾病的一级预防。年，以普及健康素养和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，举办各类形式的健康宣传教育29场次、健康咨询活动30多场次，深受老年人欢迎。

三是分类建档模式。针对养护院老人多为失能半失能、智障、重病、慢病等实际情况，为老人分类建立健康档案，区分不同情况进行分类管理。对患病老人定期进行随访，并与病例相结合，实行健康档案动态管理，发现老人患病，指导老人服药、就诊或转诊。老人每次门诊看病、住院治疗、体检，家庭医生都将相关体检和诊疗信息记录到本人健康档案中，使家庭医生对每个老人健康信息和健康状况都有了全面了解和掌握。年，为养护院名老人全部建立了健康档案，其中患慢病老人建档份，智障老人建档23份，重病老人建档19份，其他情况老人建档34份。

四是定期体检模式。对养老院老人每年进行一次全面的健康体检，重病、慢病老年人每季度进行一次健康体检。每次体检，采取由养护院统一组织“请上来”的形式，针对老年人重病、精神障碍、慢性病等不同情况，开展不同项目的免费健康体检；对于行动不便的老人，组织家庭医生团队到养老院老人床边进行健康体检，得到了老人的一致好评。每次体检都为老人建立了健康体检手册，给每位老人反馈检查结果和健康评估意见，并根据风险等级对老人实行分级分类管理，在疾病初期给予积极治疗。年，免费为慢病老人体检人次，其他老人体检人次。

五是定期巡诊会诊模式。建立家庭医生团队定期到养护院巡诊制度，组织医护人员每周为养老院老人巡诊2次。通过定期巡诊，及时发现老人病情，并迅速告知相关医务人员进行会诊或诊治。年巡诊89次、累计巡诊多人次，前期发现并诊治重大疾病6人。同时，建立定期会诊制度，对较重病例，组织医疗联合体专家进行会诊，为老人制定专业健康指导和诊疗方案。年组织专家会诊68人次，抢救治疗重大疾病患者8人次。发挥中心康复科在失能半失能老人的治疗中重要作用，坚持康复治疗与临床治疗并行，共同维护老年人健康。年，共诊治失能半失能患者55人次、门诊康复治疗人次、住院康复治疗9人次，利用中医药治疗慢性病及疑难病人次。

六是双向转诊模式。小的病症由家庭医生到养护院医疗区进行治疗，医院病房进行全方位检查治疗，危重医院治疗。老人如病情好转或痊愈，根据医嘱护送回养护院，并由主治医生和护理人员提供后续跟踪治疗，提供饮食配餐服务。快捷的双向转换过程使老人的健康状况得到根本性的保障，真正做到了医养转换通道畅通无阻。

三、健全制度机制，构建老年人签约服务保障

一是建立团队绩效考核机制。中心成立了签约服务团队绩效考核小组，制定签约服务绩效考核指标体系，以团队签约服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等为重点指标，结合中心内部考核每季度对家庭医生团队进行一次绩效考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。对考核结果优秀、群众比较满意的家庭医生团队进行奖励；对考核结果不合格、群众意见比较突出的家庭医生团队进行相应的处罚，同时将家庭医生服务团队绩效考核结果作为职称晋升的重要依据。一般情况下，以完成签约服务和基本公共卫生任务为前提，将医疗收入的20%作为家庭医生团队奖励性绩效工资给予补助。积极组织参加系统开展的优秀家庭医生及其团队评选活动，对成绩优秀的家庭医生及其团队给予表彰表扬，并把他们的做法进行推广学习，在全中心逐步形成了推进签约服务的良好氛围。签约服务绩效考核机制的建立和推行，不仅大大提高了家庭医生服务团队的工作积极性，也促进了社区卫生服务中心工作效率和服务能力的有效提升。

二是完善医疗费用保障机制。青冈县民政、人社、医保、财政等部门密切配合，协同强化政策倾斜，建立健全养护院老人医疗费用联动保障机制。主要采取了“三点一兜底”的办法，即老年人医疗费用由中心先行垫付，医疗费用在患病老人出院或病愈后统一结算，通过新型农村合作医疗报销一点、医疗保险赔付一点、民政大病救助补贴一点，剩余费用财政兜底核销，确保供养老人病有所医。年，通过“三点一兜底”的办法，共支付养老机构老人医疗费.3万元，救治患病老人人次，最多单人治疗费用支出达2.8万元。

三是建立人员培养引进制度。近年来，青冈县人社局、卫生局计生局为中心招聘专业技术骨干31人。利用全科医师转岗培训政策，选送医师19人次到哈市、齐齐哈尔、医院进修学习。利用医联体和对口支援的有利契机，医院通过组织专家查房、疑难病历讨论、专题讲座、带教学生等方式，为中心培养业务骨干12名。组织中心家庭医服务生团队到哈尔滨市南岗区社区卫生服务中心参观学习签约服务先进经验。组织公卫科人员参加省、市、县公共卫生服务和签约服务培训班，培训27人次。

四是建立服务能力提升长效机制。针对很多社区医疗服务单位医疗功能薄弱、只能开展公共卫生服务的实际情况，我们根据自身技术条件和医护人员的专业特长，努力在提高服务能力能力上下工夫。自年以来，相继成立了康复、皮肤、肛肠及口腔等特色专科，不仅为辖区居民提供了更加便利的特色医疗服务，也为养老机构老人开展签约服务提供了重要的技术支撑，更为提高社区卫生服务中心的服务能力打下了坚实的基础。年，皮肤科诊治患者人次，比年增加了50.6%；康复科诊治患者人次，比年增加了21.9%；肛肠科诊治患者人次，比年增加58.2%；口腔科诊治患者人次，比年增加62.8%。患者满意度均达到为90%以上。

四、服务成果共享，增强老年人和医务人员获得感

一是老人幸福感和获得感明显增强。通过开展健康教育、分类建档指导，向老年人传授疾病的康复知识，老年人不良的生活习惯和健康观念得到纠正，老人健康素养显著提高。养护院70岁老人王凤庭，患脑梗后遗症5年，有高血压、高血脂，右侧肢体轻度偏瘫。医护人员巡诊时进行健康指导，并建议低盐低脂饮食，保证营养的同时减少能量的摄入，按季度检验血脂血压，服用降压脂药。经过一年多的签约管理及康复锻炼，现今病人体重恢复正常，血脂血压基本保持正常，患侧肢体功能障碍得到恢复。

通过定期体检和巡诊，做到及时发现老人病情并进行健康指导，患病老人健康状况明显改善。数据显示，年养老护老人诊疗的药占比和医疗费用比年分别减少7%和12%，患病就诊的老人数量在减少，老人健康状况较签约前得到了明显改善。养护院老人闫维昌，患冠心病30余年，继发慢性心衰10余年，出现心肌重构，心影扩大。经过医护人员1年多的健康管理，根据疾病情况调整服用抗心衰药物开博通、倍他乐克等，心影基本恢复正常，因患心衰的住院次数由年的10次降低到年的1次。

针对养护院80%以上老人患有慢性病的实际情况，定期给老人做体检和健康风险评估，并根据风险等级对老人实行分级分类管理，在疾病初期给予积极治疗，对病情较重的老人区分情况分别制定不同的治疗方案，极大提高了老年人的治愈率和康复率。近三年，没有发生一例因为突发心脑血管疾病而死亡的老人，老人死亡率比年下降低了8%。

在养老机构实行了完全福利化的政策，既不用老人自己承担费用，也没给养老机构和医疗机构带来负担，不仅在维护社会和谐稳定中发挥了重要作用，也使集中供养的老人医养有保障，大大增强了老人的幸福感和获得感。

二是医护人员个人价值充分体现。签约服务的实行，拓宽了社区卫生服务中心医护人员服务领域和服务范围，不仅促进医护人员业务量、业务能力的增加，也推动了了基层医疗机构医护人员社会地位和社会影响力。

签约服务的实行，医院改革调整医疗服务价格后，改变了医务人员收入构成，医务人员的劳务价值得到充分体现，工作积极性较过去有了显著提高。据统计，我服务中心医务人员年均月工资年比年增加元，年比年增加元。

三是医疗机构发展潜力进一步增强。签约服务的推行，改变了社区卫生服务中心只能单一开展公共卫生服务的历史状况，医院不来社区服务中心看病的状况有很大改观，社区卫生服务中心医疗服务能力得到较大提升，带动业务量显著增加。据统计，年门诊量达余人，住院量达人，分别比年增加%、70%。

签约服务的推行，中心医疗服务收入不断增加，从年的万元，增加到年的万元和年的万元、年的万元。医疗服务收入占医疗总收入比重分别提高5个百分点、10个百分点和28个百分点，医院发展潜力得到极大提升。

来源：黑龙江省卫生计生委家庭处

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